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Indiens Gesundheitssystem in der COVID-Krise

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Indien Corona
Sri Guru Tegh Bahadar Covid-19 Medical Isolation & Treatment Centre in New Delhi, Indien Foto: picture alliance / ZUMAPRESS.com | Pradeep Gaur

Denn daran lässt sich jetzt nicht mehr zweifeln, dass eine solche epidemische Verbreitung des Typhus nur unter solchen Lebensverhältnissen (...) möglich war (...). Man nehme diese Verhältnisse weg, und ich bin überzeugt, dass der epidemische Typhus nicht wiederkehren würde. (...) Daher beharre ich auf dem Satz, den ich an die Spitze gestellt habe: freie und unumschränkte Demokratie. 

Rudolf Virchow, Mitteilungen über die in Oberschlesien herrschende Typhus-Epidemie, 1848

Wie überall auf der Welt richtet die zweite COVID-19-Welle auch in Indien Verwüstungen an. Da die Zentralregierung es trotz aller Warnungen von Expert*innen versäumt hat, entsprechende Vorkehrungen zu treffen, befindet sich das indische Gesundheitssystem in einer schweren Krise. Die im März 2021 ausgebrochene zweite Welle erweist sich als weitaus verheerender als die erste; seit Mai hat Indien die weltweit zweithöchste Zahl an bestätigten COVID-Fällen (nach den USA).

Am 17. Mai 2021 wurde mit über 3,5 Millionen aktiven COVID-Fällen ein Wert verzeichnet, der die Zahlen der ersten Welle deutlich überschreitet. Mit rund einer Million aktiver Fälle hatte diese im September 2020 einen landesweiten Höhepunkt erreicht. Indien zählt bisher (Stand: 17.5.) insgesamt rund 275.000 COVID-Todesfälle, aber selbst diese hohe Zahl gilt weithin als Unterschätzung. Medien berichten von den überfüllten Krematorien und Friedhöfen einiger Regionen, darunter der Hauptstadt Neu-Delhi, wo die Feuer der Krematorien Tag und Nacht brennen (siehe auch Aurel Eschmann: Ein Kampf ums nackte Überleben. Die indische Corona-Katastrophe). Im Bundesstaat Uttar Pradesh werden die Leichen verstorbener COVID-Patient*innen zu Hunderten im Fluss Ganges entsorgt.

Indiens Gesundheitsversorgung steht vor einer enormen Herausforderung; berichtet wird von einer chronischen Knappheit verfügbarer Krankenhausbetten, medizinischen Sauerstoffs, lebenswichtiger Medikamente (wie Remdesivir), der Notfalltransporte und weiterer medizinischer Leistungen. Obwohl private Krankenhäuser in mehreren Bundesstaaten angewiesen wurden, Bettenkapazitäten von 20-80 Prozent für COVID-Patient*innen zu Festpreisen zur Verfügung zu stellen, verlangten sie, wie gemeldet wird, exorbitante Preise oder verweigerten die Aufnahme von Patient*innen ohne Zahlung beachtlicher Vorschüsse sogar gänzlich. Mitunter sollen die Tageskosten für eine stationäre COVID-Behandlung bei 50.000 bis 100.000 indischen Rupien (rund 560 bis 1120 Euro) liegen.

Dass der rasante Anstieg der Infektionen während der zweiten Welle kaum eingedämmt werden konnte, zeigt – neben dem strukturellen Versagen des Gesundheitssystems, das trotz der Erfahrungen aus der ersten Welle kaum auf diese Situation vorbereitet war – ein monumentales Versagen der indischen Regierungsführung, insbesondere der Zentralregierung.

Verpasste Chancen

Am 30. Januar 2020 rief die Weltgesundheitsorganisation (WHO) wegen des Coronavirus den globalen Gesundheitsnotstand aus. Dennoch hielt die indische Zentralregierung die internationalen Flughäfen bis zur dritten Märzwoche 2020 offen. In diesem Zeitraum kehrten etwa 1,1 Millionen Reisende aus dem Ausland zurück, ohne dass es eine ordentliche Testung oder Nachverfolgung gab. Im Februar 2020, als sich die COVID-Pandemie im ganzen Land ausbreitete, vergnügte sich Premierminister Narendra Modi mit US-Präsident Donald Trump auf einer Versammlung von über hunderttausend Menschen in der Stadt Ahmedabad und organisierte damit möglicherweise die erste Superspreader-Veranstaltung in Indien. Nachdem Modi am 13. März 2020 erklärt hatte, dass es «keinen Gesundheitsnotstand» gebe, erfolgte dann am 24. März mit nur vier Stunden Vorlaufzeit die plötzliche Kehrtwende in Form einer vollständigen Ausgangssperre für das gesamte Land. In der überwiegenden Mehrheit der Landkreise und Städte gab es zu diesem Zeitpunkt jedoch keine COVID-Fälle. Differenziertere Einschränkungen wären daher gesundheitspolitisch sinnvoller gewesen und hätten sozial weitaus weniger Schaden verursacht.

Dass die Zahl der öffentlichen Krankenhausbetten für die zu erwartenden COVID-Patient*innen deutlich erhöht werden musste, war bereits Mitte 2020 ersichtlich. Die kurzfristige Verschnaufpause, die durch den Lockdown gewonnen wurde, hätte genutzt werden müssen, um die öffentlichen Gesundheitseinrichtungen auszubauen. Unter Führung der Zentralregierung konzentrierten sich die meisten Bundesstaaten stattdessen jedoch auf die Verlagerung bestehender Kapazitäten zur COVID-Versorgung. Ein Arzt versorgt in Indien im Schnitt rund 11.000 Einwohner*innen (die WHO-Norm liegt bei 1:1000), und es stehen lediglich 0,5 öffentliche Krankenhausbetten je 1000 Einwohner*innen bereit (WHO-Norm 3:1000). Vor diesem Hintergrund unzureichender öffentlicher Gesundheitsversorgung wäre nach dem Abklingen der ersten Welle ein Ausbau unerlässlich gewesen. Dass diese Chance vertan wurde, sollte katastrophale Folgen haben.

Gravierende Versäumnisse der Regierung

Die globale epidemiologische Entwicklung zeigte früh, dass eine zweite COVID-Welle mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten stand. Länder wie Vietnam, Südkorea, Neuseeland und Japan konnten diese durch geeignete Maßnahmen verhindern, während die USA und Europa sich auf eine weitere Welle vorbereiteten – so gelang es den meisten Ländern, die Ansteckungszahlen auf einem niedrigeren Niveau zu kontrollieren. In Indien warnte ein wissenschaftliches Spitzenkonsortium (INSACOG) die Regierung Anfang März 2021 mit «großer Sorge» davor, dass sich neue, ansteckendere Varianten des Coronavirus durchgesetzt hätten, die die Lage verschärfen könnten. Wie aus einer aktuellen Studie hervorgeht, könnten solche hochinfektiösen Varianten des Virus zum rasanten zweiten Anstieg der Infektionen in Indien beigetragen haben. Die Zentralregierung ignorierte jedoch diese ernst zu nehmende Prognose und organisierte unter Leitung des Premierministers im März und April 2021 insbesondere im Bundesstaat Westbengalen noch massive Wahlveranstaltungen ohne jegliche Hygienemaßnahmen.Die Zentralregierung genehmigte selbst die massiven Kumbh-Mela-Feierlichkeiten (Fest des Kruges). Das für 2022 geplante Hindu-Fest wurde auf das Jahr 2021 vorverlegt, so dass bis Ende April 2021 – trotz der in ganz Indien grassierenden COVID-Pandemie – über sieben Millionen Menschen an den überfüllten rituellen Badeveranstaltungen teilnahmen. Politische Verpflichtungen schienen Vorrang vor gesundheitspolitischen Bedenken zu haben, die hart erarbeiteten Lehren aus der ersten Welle wurden ignoriert: Die autokratische Fehlsteuerung versagte nicht nur darin, die zweite COVID-Welle einzudämmen, sondern trug auch noch dazu bei, die Pandemie in Indien aktiv anzuheizen – mit fatalen Konsequenzen.

Ausgehend von den Modellvorhersagen für die zweite Welle hätte die indische Regierung die Aufstockung von Krankenhausbetten und medizinischer Infrastruktur beschleunigen und die Verfügbarkeit der lebenswichtigen Medikamente sicherstellen müssen. Darüber hinaus wäre es erforderlich gewesen, große Menschenansammlungen zu vermeiden und die Impfkampagne voranzutreiben. Auch die Vorräte an medizinischem Sauerstoff hätten angesichts der Erfahrungen aus der ersten Welle unverzüglich erhöht werden müssen. Heute verfügt der Bundesstaat Kerala, dessen Linksregierung kürzlich mit breiter Unterstützung der Bevölkerung wiedergewählt wurde, über einen Überschuss an medizinischem Sauerstoff, da die verfügbare Menge nach der ersten Welle durch vorausschauende Planung und effiziente Umsetzung um 60 Prozent erhöht wurde. Im Gegensatz dazu herrscht in vielen anderen Bundesstaaten ein kritischer Mangel, der die Zentralregierung in Bedrängnis bringt und den Obersten Gerichtshof Indiens dazu veranlasste, einen Arbeitsstab einzurichten, der eine transparente und effiziente Zuteilung von medizinischem Sauerstoff in ganz Indien sicherstellen soll.

Chronische Defizite des indischen Gesundheitssystems

«Das System ist nicht zusammengebrochen. Ein 'System' hat kaum existiert. Das ist es, was passiert, wenn eine Pandemie ein Land mit einem kaum vorhandenen öffentlichen Gesundheitssystem trifft», kommentierte Arundhati Roy treffend angesichts des traurigen Zustands des indischen Gesundheitssystems, dessen Unzulänglichkeiten in der Zeit der COVID-Pandemie brutal zum Vorschein kommen.

Indiens Gesundheitswesen ist durch ein unterfinanziertes, unterbesetztes öffentliches Gesundheitssystem gekennzeichnet, das der vorherrschenden gewinnorientierten, privaten Gesundheitsversorgung gegenübersteht. Das Land gibt mit nur etwa 1,1 Prozent seines Bruttoinlandsprodukts (BIP) weitaus weniger als die meisten anderen Länder der Welt für Gesundheit aus (in Deutschland liegt der Wert bei rund 12 Prozent des BIP). Die aggressive Durchsetzung neoliberaler Politik seit den 1990er Jahren, die sich unter der gegenwärtigen politischen Führung seit 2014 beschleunigte, hat Indien eine zunehmende Privatisierung von Gesundheitsdienstleistungen beschert. 70 Prozent der Gesundheitsversorgung werden inzwischen vom privaten Sektor erbracht, und so treibt die unbezahlbare, privatisierte Gesundheitsversorgung jedes Jahr etwa 115 Millionen Inder*innen (mehr als die Bevölkerung Deutschlands!) in die Armut. Einige der größten Probleme des indischen Gesundheitssystems, die durch die COVID-Pandemie weiter offengelegt werden, sind:

  • Unterbesetzte und unterfinanzierte öffentliche Gesundheitsdienste in den meisten Staaten, die angesichts der Pandemie häufig kaum in der Lage waren, wesentliche Präventions- und Eindämmungsmaßnahmen durchzuführen.
  • Schlecht ausgestattete öffentliche Krankenhäuser, die dem Versorgungsbedarf der Bevölkerung nicht gerecht werden, was zu einer unzureichenden Versorgung von COVID-19-Patient*innen wie auch zu Lücken in der allgemeinen Gesundheitsversorgung führt.
  • Der unregulierte private Gesundheitssektor dominiert weiterhin das gesamte Gesundheitssystem, und das regulierende Gesetz für klinische Einrichtungen von 2010 [1] wartet noch immer auf seine Umsetzung. Daher konnten viele große private Krankenhäuser und Laboratorien – trotz einiger staatlicher Richtlinien zur Tarifregulierung – weiterhin drastisch überhöhte Gebühren erheben und entsprechende Profite einstreichen.
  • Neben einer ungerechten und ineffizienten Mittelverteilung mangelt es dem System vor allem an sozialer Verantwortung und demokratischer Beteiligung. Während der Pandemie haben viele Regierungen, insbesondere die Zentralregierung, in einem hochzentralisierten und intransparenten Modus operiert.

Angesichts der durch die erste Welle verdeutlichten, dringend gebotenen Stärkung des öffentlichen Gesundheitswesens war für den diesjährigen indischen Bundeshaushalt eine Erhöhung der staatlichen Gesundheitsausgaben erwartet worden. Aber der Finanzminister präsentierte irreführende Zahlen für den Gesundheitshaushalt 2021-22; er sprach von einer größeren Erhöhung der Gesundheitsausgaben, die bei näherer Betrachtung indes einem faktischen Rückgang des tatsächlichen Gesundheitsbudgets um elf Prozent im Vergleich zum revidierten Vorjahreshaushalt entspricht.

Im Januar 2021 erklärte Premierminister Modi: «Wir starten die weltgrößte Impfkampagne und zeigen der Welt damit unsere Fähigkeiten». Es gibt allerdings massive Lücken bei der Ausweitung von Impfbemühungen vor Ort. Bislang wurden weniger als drei Prozent der Bevölkerung vollständig geimpft, so dass die große Mehrheit der Bevölkerung weiterhin nicht vor Infektionen geschützt ist. Statt einer zentralen Beschaffung der COVID-Impfstoffe, einer Lieferung an alle Bundesstaaten und einer kostenfreien Verabreichung entpuppt sich die Impfstoffpolitik der Zentralregierung als ein Schmierentheater, das zu großer Verwirrung, massiver Ineffizienz und umfangreichen Impfstoffengpässen führt, die noch viele Monate andauern werden.

Forderungen zum Schutz des Rechts auf Gesundheit

In Anbetracht der Verletzung von Gesundheitsrechten während der ersten COVID-Welle gab die Nationale Menschenrechtskommission (NHRC) im September 2020 ein umfassendes Gutachten zum Recht auf Gesundheit mit 59 Empfehlungen heraus. Aufgrund der erhöhten Infektionszahlen während der zweiten Welle erstellte die Kommission kürzlich ein zweites Gutachten zum Recht auf Gesundheit. Diese beachtlichen Empfehlungen mahnen eine Reihe von Leistungsansprüchen für Patient*innen und einfache Leute an. Ihre Umsetzung würde den Zugang zur erforderlichen Gesundheitsversorgung ermöglichen und einen Rechtsschutz für die Gesundheitsdienstleister vor Ort sicherstellen.

Gleichzeitig fordern auch zivilgesellschaftliche Netzwerke eine verbesserte Versorgung und medizinische Infrastruktur in der COVID-Situation. People's Health Movement India / Jan Swasthya Abhiyan (JSA), ein nationales Netzwerk von zivilgesellschaftlichen Organisationen und sozialen Bewegungen, hat am 10. Mai 2021 einen «Nationalen Aktionstag» ausgerufen und eine umfassende Erklärung veröffentlicht. Darin wurde die Verpflichtung der Regierungen auf Landes- und Bundesebene betont, die allgemeine Verfügbarkeit und den Zugang zu medizinischer Versorgung während der zweiten Welle der Pandemie zu gewährleisten.

In einer einzigartigen Veranstaltung organisierte die Ortsgruppe Maharashtra des People's Health Movement im Februar 2021 eine öffentliche Anhörung zum Thema «Private Krankenhäuser» und ermutigte Patient*innen und Pflegekräfte, ihre Erfahrungen mit den ausbeuterischen Praktiken privater Krankenhäuser während der COVID-Zeit zu teilen. Für diese hybride Veranstaltung mit 130 Teilnehmer*innen (online und offline) dokumentierten die Organisator*innen im Vorfeld Fallberichte von 30 Patient*innen. Die aussagekräftigen Erfahrungsberichte aus den Privatkliniken umfassten Praktiken wie überhöhte Gebühren, Verstöße gegen gesetzliche Vorschriften, die Verweigerung kostenloser Versorgung im Rahmen von Krankenversicherungsprogrammen und die Verletzung grundlegender Patient*innenrechte, wie beispielsweise die Verwahrung des Leichnams von Patient*innen, um Gebühren zu erheben.

Der Brennglaseffekt der Pandemie hat Voraussetzungen dafür geschaffen, eine starke Bewegung für die grundlegende Reformierung des gesamten Gesundheitswesens in Gang zu setzen. Dies wäre die sinnvollste Antwort auf die klaffenden Versorgungslücken, die im Zuge der nationalen Krise zutage getreten sind.

Weckruf für das Gesundheitssystem

Zweifellos kann die COVID-Pandemie zu einem Wendepunkt für das Gesundheitswesen in Indien werden. Es ist an der Zeit, das Gesundheitssystem neu zu denken und eine Vorstellung zu entwickeln, wie es durch tiefgreifende Reformen positiv verändert werden kann. Folgende Punkte sollten dabei im Vordergrund stehen:

  • Massive Erhöhung des Gesundheitshaushalts: Seit langem gibt es die Forderung, die öffentlichen Gesundheitsausgaben auf mindestens drei Prozent des BIP zu erhöhen; dies muss nun umgesetzt werden.
  • Strukturelle Ausweitung des öffentlichen Gesundheitssystems und seiner Personalausstattung: In Verbindung mit der Aufstockung des Haushalts sind Infrastruktur und Personalbestand wesentlich auszubauen. Dafür sind die gezielte Einstellung geeigneten Personals sowie angemessene Arbeitsbedingungen und Entlohnung erforderlich.
  • Regulierung und soziale Verpflichtung des privaten Gesundheitssektors: Die Regulierung des privaten Gesundheitsbereichs ist eine seit langem überfällige Aufgabe, die von Regierungen verschiedener Bundesstaaten im Zuge der Tarifregulierung privater Krankenhäuser auf die Tagesordnung gesetzt wurde. Einige private Krankenhäuser haben sich indessen gegen diese positiv zu bewertenden Regulierungsmaßnahmen gewehrt. Die weit verbreiteten Beschwerden über überhöhte Preise, mangelhafte Pflegequalität und unnötige Medikation durch unregulierte Privatkliniken zeigen jedoch, dass die Profitinteressen von Privatkliniken selbst in Notzeiten die soziale Verantwortung überlagern. Daher ist es von entscheidender Bedeutung, robuste, institutionalisierte Rahmenbedingungen für die Regulierung und Rechenschaftspflicht privater Anbieter zu entwickeln und diese in angemessener Form in das öffentliche System einzubinden.
  • Reformen zur Dezentralisierung und Demokratisierung: Die Dezentralisierung der öffentlichen Einrichtungen des Gesundheitswesens erfordert eine verstärkte demokratische Beteiligung an deren Planung und Umsetzung. Für die Schnittstelle zwischen Gesundheitssystem und Kommunen bedarf es der Entwicklung partizipativer Verfahren, die aktive Gemeindemitglieder, lokal gewählte Vertreter*innen und zivilgesellschaftliche Akteure von der Dorf- bis zur Bundesstaatsebene einbeziehen. Strukturen wie die gemeindebasierte Kontrolle und Planung in Maharashtra könnten als Kernkomponenten der öffentlichen Gesundheitsversorgung verallgemeinert werden, da staatlich initiierte Gesundheitsprogramme weitaus effektiver sind, wenn sie mit der gesellschaftlichen Mobilisierung von unten zusammenarbeiten.

Die beispiellose Erfahrung der Pandemie hat die tief verwurzelte Misere des unter der Modi-Regierung wankenden, privatisierten indischen Gesundheitssystems aufgedeckt. Die Zeit ist reif für eine starke Bewegung, die sich für eine allgemeine Gesundheitsversorgung mit partizipativen, demokratisierten Strukturen einsetzt, damit das Recht auf Gesundheitsversorgung allen zukommt.


[1] Vgl. Shukla A., K. Pawar, A. More: Analysing regulation of private healthcare in India. Neu-Delhi: Oxfam Indien, 2021.