Bürgerversicherung - Modelle

Viola Schubert-Lehnhardt

Bürgerversicherung im Gesundheitswesen 
– Schlagwort bei verschiedenen Parteien und Organisationen – zu Unterschieden und Gemeinsamkeiten vorliegender Konzepte

Nahezu 90% der deutschen Bevölkerung sind in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Deren Einnahmen gehen jedoch seit Jahren vor allem durch die steigende Massenarbeitslosigkeit,  Lohndumping, prekäre Beschäftigungsverhältnisse und „Verschiebebahnhöfe“ zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung  zurück. In der Vergangenheit wurde durch mehrere Regierungen versucht, dieses Finanzproblem vor allem durch Beitragserhöhungen (die Krankenkassenbeiträge stiegen von 1960 auf das Doppelte, auf 14%) und einseitige (Zu)Zahlungen seitens der Versicherten (Praxisgebühr, Streichung von Leistungen aus dem Leistungskatalog etc.) zu lösen. Weiterhin wurde versucht, dieses Einnahmeproblem als Problem gestiegener Gesundheitskosten, d.h. als Ausgabenproblem (Stichwort „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“) und darzustellen.  Auch im Rahmen der Debatten um „den Standort Deutschland“ wurde zusammen mit der Argumentation um die „zu hohen Lohnnebenkosten“ auf die zu hohen GKV-Beiträge auf Unternehmerseite verwiesen und begonnen, andere Modelle für eine moderne Krankenversicherung zu entwickeln. Die Überlegungen dazu beinhalten
  • die Ausweitung der Bemessungsgrundlage (z.B. Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze)
  • Ausweitung des versicherten Personenkreises (z.B. Anhebung der Versicherungspflichtgrenze oder Bürgerversicherung)
  • einkommensunabhängige Gestaltung der Beiträge (z.B. Kopfpauschalen)
  •  Veränderung der paritätischen Finanzierung (z.B. „Einfrieren“ das Arbeitgeberanteils auf 6,5% der Lohnkosten)
  • Ausweitung von Selbstbeteiligung und Leistungsausschluss (z.B. im Krankenhaus, bei ambulanter Behandlung, Ausschluss von Zahnersatz)
  • teilweise Verlagerung der Finanzierung auf Steuern.
Zunehmend haben sich die Debatten auf eine Kontroverse zwischen dem „Kopfpauschalen-Modell“ der CDU/CSU und der Bürgerversicherung (Modelle verschiedener Parteien und Organisationen – Gewerkschaften, Volkssolidarität) zugespitzt. Einig sind sich viele linke und demokratische Kräfte in der Ablehnung sowohl des unsolidarischen Modells einer einheitlichen Kopfpauschale, d.h. eines einkommensunabhängigen, gleichen Beitrages (derzeitiger Vorschlag 109 €) für alle Menschen, sowie von Vorschlägen der FDP, die Krankenversicherung möglichst vollständig zu privatisieren. Statt dessen diskutieren sie das Modell „Bürgerversicherung“, dessen Kern in der Stärkung der Solidarität zwischen allen BürgerInnen durch Einbeziehung aller Menschen in diese Versicherung entsprechend ihres finanziellen Vermögens besteht. Solidarität und Gerechtigkeit sind die tragenden Säulen dieses Modells, denn es werden alle Einkommensarten und –gruppen in die Finanzierung einbezogen. Es orientiert konsequent auf die Erhaltung eines solidarischen Sozialsystems. Die Positionen der CDU/CSU dagegen koppeln nicht nur die Beitragszahlungen von den Löhnen ab, sondern würden  auch die vollständige Aufgabe des bisher gültigen „Paritätsprinzips“  bedeuten. Die Streichung dieses Prinzips hätte weitreichende Folgen – angefangen über die Verabschiedung der ArbeitnehmerInnen aus jeglicher Verantwortung für die Gesundheit der Beschäftigten bis hin zur schrittweisen Aufgabe des Sozialstaatsprinzips generell. In den Debatten  wird jedoch häufig übersehen, dass das Modell „Bürgerversicherung“ durch die verschiedenen Träger dieser Idee durchaus unterschiedlich ausgestaltet wird. Einig sind sich alle Befürworter des Modells Bürgerversicherung in der Beibehaltung eines solidarischen Grundkonzeptes der Krankenversicherung. Jede und jeder in Deutschland lebende BürgerIn soll krankenversichert sein und prozentual auf ihr/sein Einkommen Beiträge entrichten. Unterschiede zeigen sich jedoch beim Verständnis dessen, welche Einkünfte zugrunde gelegt werden sollen (s. unten). Weiterhin ist die paritätische Finanzierung des Beitrages durch ArbeitnehmerInnen und ArbeitgeberInnen gemeinsame Grundlage der Vertreter dieses Modells und die  beitragsfreie Familienversicherung soll erhalten bleiben (im „Kopfpauschalen“-Modell sollen nur Kinder beitragsfrei mitversichert werden).

Zu den Unterschieden im Modell „Bürgerversicherung“:

Wer soll versichert werden?
Im Modell der PDS  sollen ab dem Datum der Einführung alle BürgerInnen, auch Beamte, PolitikerInnen und Selbständige versichert werden. Dadurch wird in diesem Modell die private Vollkrankenversicherung überflüssig, es entfiele auch die Versicherungspflichtgrenze . Damit würde weiterhin sofort die jetzt übliche „Rosinenpickerei“ (Auswahl der sog. „guten Risiken“ durch die privaten Kassen und Zuweisung der „teuren Patienten“ an die gesetzlichen Kassen) entfallen. Jede Kasse wäre verpflichtet, alle Menschen als Mitglieder aufzunehmen. Die PKV könnte als Träger für Zusatzversicherungen für Leistungen außerhalb des Leistungskatalogs weiter bestehen bleiben. Im Modell von SPD  sowie dem von Bündnis 90/Grüne sollen zunächst nur alle neuversicherten BürgerInnen verpflichtet werden, in die Bürgerversicherung einzutreten. Bereits versicherte BürgerInnen hätten die Wahlfreiheit. Damit blieben zum einen GKV und PKV nebeneinander bestehen. Zum anderen verzögert sich der angestrebte finanzielle solidarische Effekt  bis weit über 2050 hinaus. Unterschiedliche Positionen gibt es auch zur Beitragsfreistellung: Im PDS-Modell sind Kinder und Jugendliche bis 27 Jahre ohne eigenes Einkommen, sowie erziehende und pflegende Familienangehörige beitragsfrei mitversichert, Erwerbslose und Sozialhilfe Empfangende sind durch Sozialleistungsträger versichert. Die SPD möchte das individuelle Arbeits- und Vermögenseinkommen für eine Beitragsfreiheit zugrunde legen; Bündnis 90/Grüne wollen einen Freibetrag für Erwerbslose, Ehegattensplittung und Freistellung von erziehenden und pflegenden Familienangehörigen.
Welche Einkommensarten werden in die Berechnung einbezogen?
Die Finanzierung soll bei allen Vertretern auf 2 Säulen beruhen – zum einen die Einkünfte aus Erwerbstätigkeit, zum anderen auf den weiteren Einkünften. Dieser Ansatz berücksichtigt folgende Entwicklung seit den 80er Jahren: die Höhe der Lohnquote am Volkseinkommen in Deutschland ist rückläufig bzw. stagniert, der Anteil anderer Einkommensarten ist demgegenüber gestiegen. Weiterhin mindert dieser Ansatz die Abhängigkeit der Krankenversicherung von der konjunkturellen Entwicklung und dem Beschäftigungsgrad – am konsequentesten im Modell der PDS (s. Wertschöpfungsabgabe). Unterschiedliche Standpunkte gibt es dann jedoch zu beiden Säulen. Bezüglich der ersten Säule (Einkünfte aus Erwerbstätigkeit) betreffen diese die Höhe bzw. die generelle Beibehaltung einer Beitragsbemessungsgrenze . Im Modell der PDS soll diese zunächst angehoben werden (auf 5100 €) und dann sukzessive wegfallen. SPD und Bündnis 90/Grüne wollen sie erhalten, gestritten wird über deren Höhe. Zur zweiten Säule existieren unterschiedliche Standpunkte dahingehend, welche anderen Einkünfte in die Berechnungen einfließen sollen. PDS und Bündnis 90/Grüne wollen konsequent alle weiteren Einkünfte (Zins-, Miet-, Pacht- und weitere Kapitaleinkünfte in die Berechnung einbeziehen. Für Kleinsparer soll dabei ein Freibetrag berücksichtigt werden. Im Gegensatz will die SPD Miet- und Pachteinnahmen wegen „Schwierigkeiten bei der Berechnung“ nicht berücksichtigen. In allen Modellen würde dadurch der prozentuale Beitragssatz sinken – auf Grund der unterschiedlichen Eintrittsdaten der neu zu versichernden BürgerInnen liegen hierzu eine Vielzahl von Berechnungen vor. Auf deren Darstellung soll hier jedoch verzichtet werden.
Beteiligung der Unternehmen
Im PDS-Modell ist hierfür die Berechnung nach einer Wertschöpfungsabgabe des Unternehmens vorgesehen (gegenwärtig orientiert sich die Beitragsbemessung der Unternehmen an der Bruttolohnsumme. Dadurch haben kapitalintensive gegenüber personalintensiven Unternehmen bei der Finanzierung der Krankenversicherung Vorteile. Mit dieser Orientierung auf eine  Wertschöpfungsabgabe soll gleichzeitig der Abbau von Arbeitsplätzen „aus Gründen der Lohnnebenkosten“ verhindert werden). Die SPD möchte eine paritätische lohnbezogene Finanzierung beibehalten; das Modell von Bündnis 90/Grüne sieht eine Deckelung der Arbeitgeberbeiträge auf 6,5% der Lohnkosten vor.
Leistungskatalog und Zuzahlungen
Die PDS will den Leistungskatalog neu bestimmen, für SPD und Bündnis 90/Grüne gilt der von der jeweiligen Krankenkasse beschlossene Leistungskatalog als das „medizinisch Notwendige“.
Finanzierungsprinzip
Die PDS setzt sich für die Rücknahme der 10 € Praxisgebühr, SPD und Bündnis 90/Grüne wollen diese beibehalten. Übereinstimmung besteht in allen Modellen zur Beibehaltung des Sachleistungsprinzips.  Einig sind sich wiederum alle Propagandisten des Modells Bürgerversicherung, dass die Finanzierungsreform in der Krankenversicherung mit weiteren Strukturreformen im Gesundheitswesen verknüpft werden muss – hierzu sei auf das rls- Standpunktepapier zum Thema „Mehr Qualität, mehr Effektivität und mehr Patientenrechte – Vorschläge zu notwendigen Strukturreformen im Gesundheitswesen“ verwiesen.
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