Die Selbstverwaltung und ihre Probleme

Oftmals wird in den Diskussionen die Frage der Demokratie oder Nicht-Demokratie mit Verweis auf die Schwäche der Selbstverwaltung im Bereich sozialer Sicherung als irrelevant abgetan und das Gewicht auf ausgefeilte versicherungstechnische oder rechtliche Aspekte gelegt. Dies erscheint mit nicht gerechtfertigt, weshalb auf diesen Aspekt hier noch einmal ausführlicher eingegangen werden soll. Es gehört zu den zentralen Argumenten gegen die bestehenden Sicherungssysteme, dass sie bevormundent auftreten, BürgerInnen entrechten und als bürokratische Gebilde einfach nur Geld verbrauchen. Sie seien Auswüchse eines „Versorgungsstaates“ und als solche als Bedrohung der Freiheit abzulehnen. Tatsächlich sind die Sicherungssysteme staatlich garantiert – sie sind aber bei allen Eingriffsmöglichkeiten des Staates mitnichten rein staatliche Einrichtungen. Soweit es sich um Sozialversicherungen handelt sind es zumindest formal gesehen selbstverwaltete Einrichtungen. Die Potenziale dieser Konstruktion spielen keine Rolle, an einer Stelle, an der die Versicherten eigentlich eine Möglichkeit hätten, Eigenverantwortung durch Beteiligung an einem Reformprozess zu realisieren, wird dies nicht herausgefordert. In den Eckpunkten der Konsensverhandlungen zur Gesundheitsreform werden diese Fragen unter den Punkten 5.4. bis 5.7. in konservativer, deklaratorischer Form abgehandelt. Auf der Web-Site der CSU heißt es zum Thema Gesundheit: „Fundament einer freiheitlichen Gesundheitspolitik sind Eigenverantwortung, Solidarität und Selbstverwaltung im gegliederten System der sozialen Sicherung.“ Auch in dem gemeinsamen Entschießungsantrag von CDU und CSU „Für ein freiheitliches und humanes Gesundheitswesen statt Staatsmedizin und Bevormundung“ ist die Rede von der Bedeutung der Mitbestimmung in der Selbstverwaltung (ebenda S.4). warum werden aber solche Schritte in der Realität nicht gegangen? Offensichtlich geht es darum,. Erst dann Mitsprache zu gewähren, wenn es nur noch wenig zum mitsprechen gibt – wenn die Reform gelaufen ist. In einem Papier von Horst Seehofer „Die Zukunft der Kranken- und Rentenversicherung“  vom 13.12.2002 taucht die Selbstverwaltung wiederum nur marginal auf.  Wirklich ausführlich beschäftigte sich die BDA mit der Zukunft der Selbstverwaltung. In einem Papier vom 17.2.2003 wird an mehreren Stellen gefordert, die Selbstverwaltung „auf Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung“ zu konzentrieren.  Zu diesen Fragen grundsätzlicher Bedeutung gehören aber nicht Fragen der strategischen Entwicklung der Systeme selber, wie auch die Rückbindung der Selbstverwaltung an die Mitglieder der Kassen keine Rolle spielt. Der Selbstverwaltung wird die Funktion eines Gegengewichtes zur Staatsverwaltung zugewiesen, in der Tat jedoch kann sie ohne ein eigenes Initiativrecht in strategischen Grundsatzfragen nur staatliche Vorgaben mehr oder weniger effektiv nachvollziehen. In einer solchen Konstellation bleibt ihr die Funktion, die Widersprüche zwischen den Interessengruppen unter dem Mantel der Opposition zu den Bürokraten in Ministerien usw. zu verdecken und diesen gegenüber ein imaginäres gemeinsames Interesse zu beschwören. Wenn es den MacherInnen der Reform und den die Tendenz der Reform unterstützenden Kreisen in erster Linie um die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven ginge, müssten sie die Rolle der Selbstverwaltung extrem stärken, da nur ihre Weiterentwicklung die für eine solche Zielorientierung nötige Transparenz des gesamten Prozesses der Leistungserbringung durchsetzen könnte. Den PatientInnen und BeitragszahlerInnen wird aber so in der Tat jede Möglichkeit genommen, Eigenverantwortung und Solidarität zu realisieren, da sie real überhaupt keine Wahlmöglichkeiten zur Gestaltung ihrer sozialen Sicherung haben. Eigenverantwortung setzt immer Verfügung über Ressourcen voraus – wenn diese Gruppen, als die in den Auseinandersetzungen schwächste Seite, nicht in die Konzipierung von Reformen eingreifen können, können sie auch in die bereits in dieser Phase stattfindende Verteilung von Ressourcen eingreifen – sie haben sie also nicht; mehr noch: der ohne ihre Mitwirkung beschlossene Zwang zur Privatversicherung entzieht ihnen die wenigstens theoretisch gegebene Verfügung über die von ihnen in die bisher in eine Sozialversicherung eingezahlten Einkommensteile. Eine Selbstverwaltung, die nur noch eine Basisversorgung zu organisieren hat, hat faktisch keinen Gestaltungsspielraum mehr. Somit ist die den Versicherten zugewiesene Eigenverantwortung sehr begrenzt und wird in der Realität nichts als Makulatur und Ideologie bleiben. Diese Ausschaltung der einen Seite der Selbstverwaltung stärkt automatisch alle Tendenzen des Lobbyismus. Fazit ist, dass Demokratie im Sinne einer Erweiterung der Mitentscheidungsrechte der Leistungsberechtigten, der PatientInnen und BeitragszahlerInnen im Vorfeld der Reformen und bei der Fortschreibung von Reformschritten konzeptionell nicht vorgesehen ist. Selbstverwaltung soll Leistungsabbau im Konsens mit den einer zahnlosen Alibi-Selbstverwaltung exekutieren, nicht mehr. Vor diesem Hintergrund eine „Entstaatlichung“ der sozialen Sicherung zu verlangen, legt den Verdacht nahe, dass die entscheidenden Prozesse vor den Augen auch nur kleinster Öffentlichkeit verborgen bleiben sollen.  Real wächst die Rolle des Staates, da über die verordneten Leistungskürzungen und ihre gesetzliche Fixierung tiefer als jemals zuvor in die Lebensbedingungen von Menschen eingegriffen wird. Die in den Eckpunkten der Konsensgespräche unter Punkt 5.5. festgeschriebene Abschaffung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen ist sicher kein herber Verlust für die Öffentlichkeit – aber es wird noch nicht einmal der Versuch zu einem neuen Ansatz von Demokratie in den sozialen Sicherungssystemen geliefert. Damit werden die Sozialversicherung noch mehr zum Spielball der einflussreichen und geldkräftigen Lobbygruppen werden. Dies erklärt große Gewicht der Demokratie-Frage im Bereich sozialer Sicherung - Sie bietet ebenfalls einen wichtigen Zugang zu einer anderen Art der Bewältigung der Finanzierungsprobleme, da damit eine andere Art der Qualitätsdiskussion und der Aufdeckung von Fehlsteuerungen, letztlich der in den Systemen wirkenden Interessen, möglich ist. Die Finanzierungsfrage wird damit unmittelbar und nachvollziehbar mit der Leistungsentwicklung in Beziehung gebracht. - Sie bietet einen Zugang zur Aufdeckung und Debatte der in den sozialen Sicherungssystemen angelegten geschlechterspezifischen Diskriminierung und zu den Wegen ihrer Zurückdrängung. - Sie bietet einen Zugang zur Frage einer den multikulturellen Gegebenheiten der modernen Gesellschaft entsprechenden Gestaltung sozialer Sicherung. - Sie bietet einen Zugang zur Thematisierung von weiteren, oft  verdrängten Problemen, wie etwa Gewalt gegen Pflegebedürftige und Alte, die Situation chronisch Kranker oder von seltenen Erkrankungen Betroffener, die Produktpolitik der Pharmaindustrie usw. Der skizzierte Demokratie-Ansatz stellt die soziale Sicherung in einen breiten politischen Kontext und damit auch in den Kontext des Verhaltens von Individuen und sozialen Gruppen in Bezug auf ihre Gestaltung. Das rational zu fassende Demokratie-Problem ist die eine Seite; allein wird dieser rationale, primär intellektuell zu erfassende Bezug eine neue Qualität von Sozialpolitik nicht herstellen können.