Gesundheit und Geschäft

Viola Schubert-Lehnhardt

Mit unserer Gesundheit Kasse machen?

Unter dieser Fragestellung hatte die Bundestagsfraktion DIE LINKE am 19. Januar dieses Jahres, also mitten im Hessischen Wahlkampf, nach Marburg eingeladen, um mit Experten aus Politik, Gewerkschaft und Wissenschaft ihr Gegenmodell zum neoliberalen Mainstream im Gesundheitswesen zu diskutieren. Nicht zur Kenntnis genommen durch die örtlichen Medien war die Veranstaltung bei der Bevölkerung durchaus angekommen und wurde rege für Diskussionen und kritische Nachfragen genutzt – wie so häufig in „zentralen Veranstaltungen“ der Linken war die Diskussionszeit leider zu knapp bemessen (auch aus eigenen Fehlern könnte man siegen lernen...).
Marburg als Veranstaltungsort  war nicht nur aus wahltaktischen Gründen ausgewählt worden, sondern weil damit auch eine Stätte gegeben war, wo sich die Folgen von Privatisierung  im Gesundheitswesen vor Ort anschaulich studieren lassen: nach der Fusionierung der Unikliniken von Marburg und Gießen (Beschluss des hessischen Landtags mit der Mehrheit der alleinregierenden CDU Ende 2004) entscheidet der Hessische Landtag gleich noch mit die erste Vollprivatisierung einer deutschen Universitätsklinik. Im Oktober 2005 beginnen die Verhandlungen mit den Bietern und bereits im Dezember 2005 beschließt die Landesregierung in einer Sondersitzung des Kabinetts, das Angebot der Rhön Klinikum AG anzunehmen. Ab 1. Januar 2006 hat diese die volle unternehmerische Verantwortung für das Universitätsklinikum Marburg/Gießen.
NB: Die Privatisierung eines Universitätsklinikums unterscheidet sich u.a. insofern vom Verkauf eines anderen Krankenhauses, dass hierdurch nicht nur die allgemeine gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung (Sicherstellungsauftrag der Kommunen) zur Disposition stehen kann, sondern auch Lehre und Forschung. Diese zählen zu den wesentlichen Aufgaben eines Universitätsklinikums um Gegensatz zu einer kommunalen Einrichtung.  Entscheidungen über Lehre und Forschung sind zwar zunächst für die Bevölkerung einer Region nicht unmittelbar sichtbar und gravierend, legen jedoch wesentliche Grundlagen für künftige mögliche Versorgungen bzw. deren Defizite. Diese Zusammenhänge standen nicht unmittelbar mit auf der Tagesordnung der genannten Veranstaltung, zumindest im Beitrag von Fabian Rehm (verdi) klangen sie jedoch an (s.unten). Im Mittelpunkt der Konferenz standen zwei allgemeinere Aspekte– zum einen „Transformation des Gesundheitswesens“ mit den Schwerpunkten - Kassen als Wettbewerber
- der Patient als Kunde
- Pflegekräfte und Ärzte als Dienstleister
und „Wer bezahlt in Zukunft für die Krankenhäuser?“ mit den Schwerpunkten
- Neoliberale Pläne und linke Alternativen
- Unikliniken in privater Hand – Gefahr für Patienten und Personal
- Kommt das Ende der öffentlichen Daseinsvorsorge? In den Begrüßungen von Pit Metz (DIE LINKE; Marburg) Frank Spieth (Gesundheitspolitischer Sprecher der BT-Fraktion DIE LINKE) und Sabine Lösing (Mitglied des Parteivorstandes) wurde herausgehoben, dass das Ziel der Konferenz nicht lediglich im Beschreiben negativer Symptome liegen kann, sondern vor allem im Aufzeigen von Alternativen und „Dem deutlich Machen“, für wen eigentlich Politik betrieben wird. Hierzu sei an die Grundsatzposition aus der vorangegangen größeren Konferenz der Linkspartei im Deutschen Bundestag „Gesunde Republik Deutschland“ erinnert. Dort wurde klar herausgestellt, dass die Erzielung von Gewinn oder Profit kein Anliegen des Gesundheitssystems oder Richtungspunkt von linker Gesundheitspolitik sein kann – weder im Gesamtsystem noch in einzelnen Bereichen. Vielmehr ist Ziel moderner Gesundheitspolitik (inklusive notwendiger Reformen)  im Kontext mit den anderen Politikbereichen Lebensbedingungen und –verhältnissen zu entwickeln, „die krankheitsbedingte Einschränkungen der Lebensqualität und das vorzeitige Sterben von Menschen verhindern und allen die Chance eröffnen, gesund auf die Welt zu kommen, darin möglichst lange und gut zu leben und mit Würde zu sterben“. Trotz des Verweises auf die Zielstellung „Alternativen entwickeln“ war natürlich zunächst die Beschreibung und Auseinandersetzung mit den in den letzten Jahren stattgefundenen Veränderungen im Gesundheitswesen notwendig. Hans-Ullrich Deppe  untersuchte dazu den Lieblingsbegriff aller Neoliberalen – Wettbewerb – und die Auswirkungen einer Sicht- und Arbeitsweise von Krankenkassen als Wettbewerber. Dazu setzte er sich zu Beginn mit dem Begriff des Wettbewerbs auseinander. Dieser bedeute „wirtschaftliche Konkurrenz“. Konkurrenz wiederum sei jedoch kein Sachzwang, sondern historisch vermittelt und habe sich erst im 19. Jahrhundert vollständig durchgesetzt. Er verwies dazu auf die anschauliche Beschreibung in Friedrich Engels „Die Lage der arbeitenden Klasse in England“ – diese historischen Überlegungen sowohl zur Entwicklung der Konkurrenz als auch der Krankenkassen  sollen hier ausgespart bleiben. Kern ihrer Vergangenheit war, dass die Kassen als Sachwalter des Solidargedankens aufgetreten sind (Anspruch auf gleiche Leistungen trotz unterschiedlicher Beiträge). Außerdem waren sie als non-profit-Organisationen konzipiert, die paritätisch finanziert werden.
Dies alles steht mit der gegenwärtigen Entwicklung zur Disposition: wenn Kassen sich im Wettbewerb untereinander befinden, bedeutet dies, dass sich einzelne Kassen Vorteile gegenüber anderen schaffen wollen (und es somit Gewinner und Verlierer geben wird). Diese Vorteile einzelner Kassen werden durch die Liberalisierung des Vertragsrechts und die Individualisierung von Versicherungskonditionen möglich. Dadurch verändert sich der Sozialcharakter der Kassen hin zu einem Versicherungsunternehmen. Die Positionen einer Kasse werden dann in Zukunft von der Interessenlage des Unternehmens her formuliert und nicht von den Interessen der Kassenmitglieder her. Auch das Vorenthalten bestimmter Leistungen kann zur besseren Wettbewerbsposition führen – Versuche dazu sind jetzt schon zu beobachten. Damit werden Kassen zunehmend private Unternehmen, die Risikoselektion betreiben und konsequent betriebswirtschaftlich denken. Dies kann dann auch zu entsprechenden Konsequenzen nach dem europäischen Vertragsrecht führen (z.B. Kollektivverträge würden dann als nicht mehr rechtmäßig angesehen).
Eine solche Entwicklung muss gestoppt werden, denn die Verhinderung von Krankheit (Prävention) und Fürsorge ist eine gesellschaftliche Aufgabe!
Das Aufzeigen dieser Konsequenzen wurde von dem Arzt und Gesundheitswissenschaftler Jens Holst weitergeführt. Schwerpunkt seines Beitrages waren die Auswirkungen einer Sichtweise von „Patient als Kunde“. Eine Rede- und Denkweise von „Gesundheitsmarkt“ bestimme zunehmend das Verständnis vom Gesundheitswesen. Bereits diese Semantik ist jedoch verräterisch – „Patient“ bedeutet „leidend“ – der betroffene Mensch erwartet Fürsorge und Hilfe. „Kunde“ oder „Klient“, von dem neuerdings gesprochen wird, bedeute dagegen „Dienstmann“, „halbfreier Mensch“, Abhängiger“. „Zumindest in der Wortwahl erweisen sich die BefürwortInnen von mehr Markt im Gesundheitswesen als treffsicher“ – so Jens Holst. Im einzelnen verwies der Referent auf die schon stattfindende Zunahme solcher marktwirtschaftlichen Elemente wie Zuzahlungen im Krankheitsfall und IGeL-Leistungen . Das Motiv für die Einführung dieser, ausschließlich durch die Versicherten zu finanzierenden Leistung, lag eindeutig in der erwarteten Einnahmesteigerung für niedergelassene ÄrztInnen und nicht in einer besseren Gesundheitssorge für die betroffenen Menschen. Da hier der Leistungserbringer zugleich der finanzielle Nutznießer ist, besteht ein hohes Risiko fehlerhafter und irreführender Informationen. Und auch die Zuzahlungen haben nicht zu den gewünschten Effekten (Einnahmesteigerung und Steuerungsfunktion für In-Anspruch-genommene Leistungen) geführt, sondern vielmehr zur Benachteiligung der armen Bevölkerung. Es sind gerade die einkommensschwachen Menschen, die Arztbesuche verschieben oder vermeiden.  Die Gesundheit des Einzelnen bzw. die Leistungen für Gesundheitssorge sind erheblich von sozialen Faktoren bestimmt. Außerdem kommt es durch die vordergründig kurzfristige Einsparung zu Unterversorgungen mit hohen Folgekosten.
Hagen Kühn  beschäftige sich in seinem Beitrag mit den Folgen einer Sichtweise auf Pflegekräfte und Ärzte als Dienstleister . Unabhängig von deren subjektivem Wissen und Wollen ist die Beziehung von Ärzten und Pflegekräften zu den PatientInnen zum Austragungsort ökonomischer und politischer Konflikte geworden. Einerseits lastet auf den Krankenhäusern ein ökonomischer Druck, den diese Institution an ihre Beschäftigten weitergibt. Dieser Druck (Aufforderung, möglichst mit geringen Kosten zu heilen und zu helfen, sowie Loyalitätserwartungen der Einrichtung an ihre MitarbeiterInnen) steht im Widerspruch mit berufsethischen Werten und dem Versorgungs- und Schutzinteresse der Kranken. Der hier stattgefundene Paradigmenwechsel könnte durchaus so beschrieben werden: früher hatten Krankenhäuser einen Versorgungsauftrag, heute haben sie einen Profitauftrag. Zielgröße für Planungen und Entscheidungen ist damit nicht mehr die Versorgung der Bevölkerung in einer bestimmten Region, sondern der Profit.  Dies hat Auswirkungen sowohl auf die Qualität der Behandlung – dazu gibt es in Deutschland derzeit keine Begleitforschung; offensichtlich sei dies auch gar nicht gewünscht, so Hagen Kühn. Es verändert jedoch auch das Selbstverständnis, die Handlungs- und Entscheidungsspielräume des Personals und auch deren Arbeitsmarktsituation (durch den Abbau von bereits 60.000 Pflegekräften im Zeitraum von 1995 bis 2005 waren diese in den Erhebungen nur sehr eingeschränkt auskunftsbereit). Es zeigte sich jedoch, dass sich Pflegekräfte nach wie vor gegenüber ihren PatientInnen und deren Erwartungen verpflichtet fühlen – diese sind
- Tätigsein im Interesse des individuellen Patienten
- im Konfliktfall müsse die Einrichtung bereit sein, ihre materiellen Interessen hinter die des Patienten zurück zu stellen
- Bewahrung des Arztgeheimnisses. Es wurde jedoch auch der große Druck angesprochen, unter dem die Beschäftigten stehen, wenn sie diese Werte weiterhin realisieren wollen. Dies führe subjektiv zur Wahrnehmung von verstärkter Arbeitsbelastung (z.B. bei administrativen Aufgaben, obwohl diese teilweise gar nicht zugenommen haben). Fabian Rehn  untermauerte diese Ausführungen in seinem Beitrag zum Thema „Unikliniken in privater Hand – Gefahr für Patienten und das Personal“.  Er beschrieb zunächst detailliert den Fusionsprozess der Unikliniken Marburg und Gießen – dem „Leuchtturmprojekt“ von Roland Koch. Anhand konkreter Zahlen ging der Referent auf Personalabbau bzw. Verschiebung von Stellen für examinierte Pflegekräfte hin zu Kräften in einem „zuarbeitenden Bereich“ ein. Die Beschäftigten charakterisieren deshalb die Situation schon jetzt (d.h. nach nur 2 Jahren) als gefährliche Pflege. Gleichzeitig wurde in diesem Beitrag auch die Gefährdung der Wissenschaftsfreiheit thematisiert. Zum einen, darf laut dem ausgehandeltem Konsortialvertrag „keine Beeinträchtigung der Krankenversorgung durch den Einsatz von Personal in Forschung und Lehre stattfinden“ (was in dieser breiten Formulierung den generellen Einsatz von MitarbeiterInnen in Lehre und Forschung behindern kann), vor allem aber sind folgende Punkte kritisch (auch für künftige ähnliche Vorhaben) zu bewerten: - das Universitätsklinikum hat ein Vetorecht bei Berufungen im klinischen Bereich (als nicht genügend gewinnorientiert bekannte WissenschaftlerInnen können also abgelehnt werden, obwohl sie aus der Sicht von Lehre und Forschung exzellent eingestuft wurden)
- den Dekanen (d.h. den Verantwortlichen für Forschung und Lehre) dagegen ist ein Stimmrecht in der Geschäftsführung verwehrt
- Mitbestimmung anderer universitärer Gruppen wurde noch nicht einmal diskutiert. Diese erheblichen Demokratiedefizite haben mit zu einer breiten Protestbewegung gegen den Verkauf des fusionierten Uniklinikums beigetragen. Der Referent warf deshalb die interessante Frage auf, was eigentlich mit den Angehörigen solcher Protestbewegungen bei erfolglosem Widerstand passiert. Ein Teil resigniert und ergibt sich den Bedingungen, ein Teil verlässt die Einrichtung, wie aber geht es mit den anderen Kräften weiter (der Protest im Raum Marburg Gießen speiste sich nicht nur aus den Angehörigen der beiden Klliniken). Wo orientieren sie sich hin, welche neuen Aufgabenfelder suchen sie sich, wem schließen sie sich künftig an? Eine Fragestellung, die gerade für linke PolitikerInnen lohnenswert sein könnte. Thomas Gerlinger  stellte abschließend in seinem Referat die Frage, ob mit den Privatisierungen im Gesundheitsbereich das Ende der öffentlichen Daseinsvorsorge gekommen sei. Gleichzeitig sind jedoch auch die unterschiedlichen Trends bei der Privatisierung für die Beurteilung ihrer Folgen zu beachten. Waren es in den 70er und 80 Jahren vor allem kleine Häuser, mit einem hohen Spezialisierungsgrad, die überwiegend von Ärzten gekauft wurden, sind es heute zunehmend größere Hauser, die in der „normalen Krankenversorgung“ aktiv seien und wegen der hohen Renditeerwartungen von Aktiengesellschaften gekauft würden.
Weiterhin zeige sich, dass Ökonomisierung im Gesundheitswesen die beschriebenen Auswirkungen (Entlassungen von Beschäftigten, Tarifflucht, Outsourcing, Verdichtung der Arbeit, wie auch Standardisierung, Bedeutungsverlust persönlicher Zuwendung, Gefahr minderer Versorgungsqualität) nicht nur auf private Häuser habe. Die Überformung der Krankenversorgung durch ökonomische Ziele zeigt sich auch bereits in den Häusern öffentlicher Träger (insbesondere durch den Druck der Budgetierung und Einführung der fallkostenbezogenen Abrechnung). Außerdem gäbe es auch hier Versuche durch Rechtsformänderungen, den Einfluss von Landkreisen und Kommunen zurückzudrängen. Auch diese Verhandlungen müssen sehr genau beobachtet und analysiert werden.
Generell ist die Debatte um die Krankenhausplanung aufmerksam zu verfolgen und ein wichtiges Feld linker Politik. Insbesondere die Krankenkassen möchten die Planungskompetenz von den Ländern übernehmen (auf Seiten der Länder zeichne sich durchaus Bereitschaft ab, solche Kompetenzen abzugeben) und zu einer monistischen Finanzierung übergehen. Die Folgen eines Rückzugs der Länder aus der Krankenhausplanung wären zum einen die Gefahr für die flächendeckende wohnortnahe Versorgung und die Verschlechterung der Versorgung vor allem in ländlichen Regionen. Der Referent betonte deutlich, dass er Krankenkassen unter Wettbewerbsbedingungen nicht geeignet hält als Träger der öffentlichen Daseinsvorsorge zu agieren. Diese seien ökonomisch rational handelnde Akteure, die Orientierung der Funktionäre an den Erwartungen und Bedarfen der Mitglieder verliere immer mehr an Bedeutung.
Parallel dazu geraten Sektoren mit Formen nicht-marktförmiger Steuerung zunehmend durch die europäische Ebene unter Druck. Bekanntlich ist der Gesundheitssektor von der verabschiedeten Dienstleistungsrichtlinie ausgenommen worden. Derzeit bereitet die europäische Kommission aber zwei weitere Richtlinien vor, die eine Liberalisierung des Gesundheitsmarktes bewirken sollen: eine Richtlinie über Dienstleistungen von allgemeinem Interesse und eine Richtlinien über Gesundheitsdienstleistungen im Binnenmarkt. Da die Anwendung europäischen Rechts auf die nationalen Gesundheitssysteme zahlreiche derzeit gültige Steuerungsprinzipen in Frage stellt, sollte diesem Aspekt künftig mehr Aufmerksamkeit gewidmet werden. In der Debatte in Marburg wurde er noch kaum aufgegriffen.
Die Diskussion im Plenum konzentrierte sich vor allen Dingen auf das Referat von Frank Spieth zum Thema „Noeliberale Pläne und linke Alternativen zur Transformationspolitik“, in dem dieser die zunehmende Privatisierung und Kommerzialisierung als die größte Gefahr bezeichnet für das Gesundheitswesen bezeichnete. Schon jetzt könne der Sicherungstellungsauftrag im ländlichen Raum nicht mehr erfüllt werden. Doch nicht nur hier, generell seien die PatientInnen die ersten Verlierer dieser Entwicklung gewesen – wer heute krank wird muss Praxisgebühren, Arzeimittelzuzahlungen und Krankenhaustage bezahlen können. Und wem das Geld fehlt, der muss verzichten. Insofern sei die Sicherstellung des notwendigen Versicherungsschutzes für alle BürgerInnen (unabhängig auch von ihrem Aufenthaltsstatus) eine erstrangige Aufgabe. Solidarische Bürgerversicherung die Antwort der Linken. Dieses Modell wurde auch von verschiedenen Experten durchgerechnet und würde mit 10% der jeweiligen Einnahmen (aber eben aller Einnahmen und nicht nur Lohn und Gehalt) funktionieren – läge damit auch noch unter den jetzigen gestiegenen Prozentsätzen der Krankenkassen.
Die wohnortnahe hausärztliche Versorgung ist ein weiterer wichtiger Punkt. Polikliniken (möglichst in öffentlicher Hand) können dazu einen schnellen und effektiven Beitrag leisten. Der Fortbestand der Krankenhäuser dagegen fordere mehr Planung und weniger Wettbewerb. Die Länder müssen ihren Verpflichtungen (und ihrem Wählerauftrag) nachkommen und den Investitionsstau aufheben. Die duale Finanzierung sei beizubehalten.
Und auch der „Dauerbrenner“ Positivliste blieb nicht unerwähnt, nur mit dieser und einer wirksamen politischen Einflussnahme auf die Pharmaindustrie werden sich die steigenden Arzneimittelkosten nicht bremsen lassen.
Zur Umsetzung dieser Forderungen bedarf es auch einer Demokratisierung im Gesundheitswesen. In regionalen Gesundheitskonferenzen müssen Bürgerinnen und Bürger darüber mit bestimmen können, welche Versorgungsangebote für sie vorgehalten werden und wie die zur Verfügung stehenden Mittel verteilt werden können. Und DIE LINKE muss weitere Bündnispartner für ihr Konzept erschließen – auf der Konferenz wurden dazu vor allem Möglichkeiten zur Gewinnung von Ärztinnen und Ärzten angesprochen.
Gegen Mitte des Jahres soll eine Broschüre mit allen Beiträgen über die Bundestagsfraktion Die Linke erhältlich sein.