Privatisierung im Gesundheitswesen

von Dr. Dieter Zahn In allen europäischen Länder können besonders seit den neunziger Jahren Privatisierungstendenzen in Gesundheitswesen festgestellt werden. Sie betreffen die Privatisierung von Gesundheitsberufen bzw. Gesundheitsanbietern (z.B. Krankenhäuser), die Zuzahlung von Patienten zusätzlich zu ihren gesetzlichen Kassenbeiträgen und die zunehmende Eigenfinanzierung von Gesundheitsleistungen durch Ausgliederung oder Nichtanerkennung dieser Leistungen aus dem bzw. im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Hinsichtlich der Privatisierung von Gesundheitsberufen zeigt der europäische Vergleich, dass diese Entwicklung nicht unvermeidlich ist. Die Praxis einzelner europäischer Länder belegt, dass ärztliche Tätigkeit nur beschränkt Bestandteil freien Unternehmertums sein kann. So bestehen in zahlreichen Ländern gesetzliche Regelungen zur Steuerung der ärztlichen Niederlas-sung, um die flächendeckende Versorgung der Patienten sicherzustellen. Hier wird bereits aus übergeordneten sozialen Interessen heraus die Berufsfreiheit des Arztes bewusst eingeschränkt. Eine Reihe europäischer Länder, v.a. Großbritannien und die skandinavischen Länder, verfolgen bei der Organisation der ärztlichen Versorgung ein anderes Konzept. Hier sind Ärzte weitestgehend Angestellte im öffentlichen Dienst. In Schweden wurde die in den neunziger Jahren eingeführte Niederlassungsfreiheit der Ärzte sogar wieder rückgängig gemacht (Preusker, Uwe, 1996, S. 57). Die Realisierung des staatlichen Sicherstellungsauftrages und eine hohe Qualität gesundheitlicher Versorgung können auch ohne zunehmende Privatisierung der Gesundheitsanbieter realisiert werden. Umstritten ist der private Status von Trägern der stationären Versorgung. Hier geht es um die Tatsache, dass bei privater Trägerschaft durchaus Sicherstellungsaufgaben der gesundheitlichen Versorgung und die Behandlung von sozialversicherungspflichtigen Patienten erfolgen können, ohne das dabei Profite erwirtschaftet werden. Es geht um sogenannte Non-Profit-Organisationen in privater Trägerschaft. Einziger, aber nicht unwichtiger Kritikpunkt ist hierbei die Rechtssituation der Angestellten, die aus der Sicherheit des Tarifgeschehens im öffentlichen Dienst entlassen werden. Damit werden sowohl Löhne gedrückt als auch zunehmend unter dem Druck der Lohnnebenkosten Mitarbeiter ohne soziale Absicherung in die Position freier Mitarbeiter gedrängt. Nicht zufällig wird insbesondere in zahlreichen osteuropäischen Staaten, wie der Tschechischen Republik, die Privatisierung von Krankenhäusern weitgehend abgelehnt (Nemec, Jiri, 1998, S. 39). Eine weitere Form der Privatisierung von Gesundheitsangeboten zeigt sich in der  Ausgliederung von Leistungen aus dem Leistungskatalog und die Einführung privater Elemente in die gesetzliche Krankenversicherung. Und um die geht es in der bevorstehenden Reform der gesetzlichen Krankenversicherung in der BRD. Die Einführung von Wahltarifen, nach dem Beispiel der Schweiz (Böcken Jan; Butzlaff, Martin; Esche, Andreas, 2000; S. 103) aber ebenso für Patienten der Kategorie 2 in Dänemark (Das Gesundheitswesen der EU, 1999, S. 47), kann nur sozialstaatlichen Ansprüchen genügen, wenn ein umfassender und ausreichender Leistungska-talog für die Gesamtbevölkerung erhalten bleibt. Dies ist aber zu bezweifeln, weil Ziel von Wahlleistungen eben die Übergabe bestimmter notwendiger Leistungselemente in private Verantwortung beinhaltet. Zudem sollte die Ausgliederung von Elementen des Leistungskataloges aus Gründen der Bevölkerungsvergreisung und des technischen Fortschritts solange nicht zur Debatte stehen, wie tatsächliche Solidarität in der Sozialversicherung nicht hergestellt ist und die leistungsfähigsten Teile der Bevölkerung in Fragen Sozialversicherung ihr privates Süppchen zu durchaus lukrativen Konditionen kochen können (Holz, Axel , 11-2000, S. 6). Ein ungelöster Systemfehler bleibt die mögliche Flucht der Leistungsträger der Gesellschaft in die private Vollkrankenversicherung. Dies ist wohlgemerkt ein Akt systematischer Entsolidarisierung, denn gegen zweckgebundene Zusatzversicherungen gibt es innerhalb der überwiegenden Mehrheit des politischen Spektrums kaum Einwände. Eine Privatisierung von Gesundheitsangeboten ist auch mit der Nutzung oder Einführung von Elementen der Privatversicherung in der Sozialversicherung, wie etwa Zuzahlung, Selbstbehalt und Beitragrückerstattung verbunden. Gerade die Modellvorhaben in der gesetzlichen Kranken-versicherung Deutschlands zur Beitragsrückerstattung haben gezeigt, dass eine Steuerung der Leistungsausgaben in den betreffenden Feldern über die Beitragsrückerstattung nicht oder nur marginär erfolgt (Erprobungsregelung Beitragsrückerstattung ..., 1996, S. 156). Andererseits ist die Beitragsrückerstattung sozial ungerecht, weil sie Besserverdienende bevorteilt. Heiß umstritten sind europaweit seit Jahren Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen in der Krankenversicherung. Diese Instrumente kommen in fast allen europäischen Ländern zur Geltung, wobei die Zuzahlungshöhe häufig über der deutschen liegt (Homann, Jürgen, 1998). Grund-sätzlich bedeuten Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen, dass neben steuerlichen und Bei-tragseinnahmen zur Sozialversicherung die Versicherten zusätzlich ein weiteres mal privat zur Kasse gebeten werden. Zielstellung des Gesetzgebers ist es aber gleichzeitig, die sogenannte Eigenverantwortung der Versicherten im Umgang mit der eigenen Gesundheit über fiskalische Anreize zu erhöhen und damit gesundheitspolitisch die individuelle Steuerung der Gesundheitsausgaben zu aktivieren. Soweit ein solcher Steuerungseffekt tatsächlich möglich und auch erkennbar ist, wäre dagegen auch nichts einzuwenden. Oftmals werden Zuzahlungen aber völlig willkürlich eingesetzt. Zu-zahlungen sollten nur sehr sparsam und v.a. ausschließlich dort eingesetzt werden, wo das Gesundheitsverhalten der Versicherten tatsächlich von ihnen maßgeblich beeinflusst werden kann. Dies trifft z.B. bei Arztbesuchen zu, deren Frequenz in der BRD eine der höchsten in Europa ist. Das sogenannte Ärztehopping ist nicht nur ein deutsches Phänomen. Nach Schätzun-gen gehen der französischen Krankenversicherung dadurch jährlich 20 Mrd. Franc verloren (Herrmann, J., 1999, S. 63). Mit einem einjährigen Hausarztabonnement sollte dem seit 1997 vorgebeugt werden. Obwohl bereits 1998 jeder fünfte französische Arzt  an diesem Modell beteiligt war, scheiterte es trotz Zahlung einer gesonderten Pauschale für die betroffenen Ärzte am mangelnden Interesse der Ärzteschaft (Bode, Ingo, 9-1998, S. 17). In der Schweiz wurde als Steuerungsinstrument für die Ärztefrequentierung  die Zuzahlung  für den Arztbesuch erfolgreich eingeführt (Lipicki, Christian, 06.09.2000). Andererseits hat man in den Niederlanden damit Erfahrungen gemacht, dass eine 20-prozentige Zuzahlung bei Arzneimittel überhaupt keine Steuerung des Verbrauches bewirkt und diese Zuzahlungen konsequenterweise wieder abgeschafft (Braun, Bernhard; Greß, Stefan, 2001, S. 24). Der Verbrauch von Medikamenten wird eben überaus stark durch das Verschreibungsverhalten der Ärzte, durch Festbetragsregelungen des Staates, durch die Preispolitik der Pharmakonzerne und die Einführung sogenannter innovativer Arzneimittel gesteuert. Ein letztes Thema für Privatisierungstendenzen im Gesundheitswesen ist schließlich die vollständige private Ausgliederung von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch hier spielen der Gesamtzusammenhang eines Gesundheitssystems, kulturelle Besonder-heiten und Traditionen nationaler Versicherungsmodelle eine wichtige Rolle. In Dänemark beispielsweise wird Zahnersatz grundsätzlich privat finanziert (Das Gesundheitswesen der EU, 1999, S. 47) - allerdings innerhalb eines Systems, das nahezu keine weiteren Zuzahlungen und Selbstbehalte kennt. Dort sind Zuzahlungen nur für physiotherapeutische Leistungen und für Medikamente in Abhängigkeit von ihrer therapeutischen Notwendigkeit vorgesehen (Homann, Jürgen, 1998, S. 78). Selbst die Einschränkung der freien Arztwahl durch die Zuweisung regionaler Ärzte wird durch die Versicherten freiwillig hingenommen. Denn die Alternative wäre die Wahl eines Zusatztarifes zur freien Arztwahl (Das Gesundheitswesen der EU, 1999, S. 47). Die wird aber von nicht einmal drei Prozent der Bevölkerung wahrgenommen. Und dies alles bei einer übermäßigen Zufriedenheit der Dänen mit Ihrem Gesundheitssystem (Böcken Jan/ Butzlaff, Martin/ Esche, Andreas, 2000, S. 27 bzw. Das Gesundheitswesen der EU, 1999, S. 29). Substanzielle Veränderungen am Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung können aber auch zu schmerzlichen sozialpolitischen Einbrüchen führen, wie das in Schweden mit der Privatisierung des Zahnersatzes geschehen ist. Dort landeten binnen kurzer Zeit 50 % der Zahnersatzrechnungen mit Abzahlungsvereinbarung beim Gerichtsvollzieher (Gatermann, Reiner, 2000) .